Świat Tiny ciąg dalszy

W szkoleniach z zakresu zdrowia psychicznego superwizja jest mylącym określeniem. Kiedy jako student medycyny uczyłem się cewnikowania, prowadzenia kartotek(…..)byli w Okół mnie bardziej doświadczeni lekarze udzielający instrukcji, besztający, asystujący, uczący. Często dawali mi natychmiastowe – i zwykle negatywne – zwroty. Dopóki zrealizowaliśmy model: „obserwuj, rób, nauczaj” zawsze był w pobliżu jakiś bardziej doświadczony lekarz, pomagający mi w każdym kontakcie z pacjentem. Ale nie w psychiatrii. Jako praktykant, w kontakcie z pacjentem,  czy z pacjentem i jego rodziną, niemal zawsze byłem sam. Dopiero po odbyciu sesji – a często dopiero kilku – omawiałem je z moim superwizorem. W pracy klinicznej adept dziecięcej psychiatrii ma zazwyczaj wielu superwizorów, wiec często przedstawiałem to samo dziecko lub przypadek kilku z nich, by poznać różne spojrzenia i czerpać z wielu wglądów, oby uzupełniających się. Jest to ciekawe podejście i ma znaczne zalety ale też ewidentne ograniczenia, które dopiero miałem odkryć.

Przedstawiłem przypadek Tiny mojemu pierwszemu superwizorowi, doktorowi Robertowi  – młodemu poważanemu intelektualiście, który szkolił się w psychoanalizie. (….) wydawał się dużo bystrzejszy  ode mnie. Swobodnie operował psychiatrycznym żargonem (…) ilekroć sypał tymi terminami patrzyłem mu w oczy starając się wyglądać odpowiednio poważnie i kiwałem myśląco głową jakby mówił rzeczy które mnie oświeciły, ale w skrytości serca myślałem: „o czym on do cholery gada”?

Przedstawiłem krótką formalną prezencję Tiny, opisując jej symptomy, historię, rodzinę i skargi szkoły, dodając szczegóły kluczowych elementów jej pierwszej wizyty. Dr Robert notował. Gdy skończyłem spytał: „więc jak myślisz co ona ma” nie miałem pojęcia.

- nie jestem pewien odrzekłem wymijająco. Szkolenie medyczne uczy młodego lekarza udawać o wiele mniejszego ignoranta niż jest nim w rzeczywistości. A ja byłem ignorantem. Dr Stine zaproponował byśmy sięgnęli do diagnostycznego podręcznika zaburzeń DSM (Diagnostics Statistic Manual)

W owym czasie była to wersja DSM III. Mniej więcej co dziesięć lat DSM jest poprawiany, by uwzględniać najnowsze badania i poglądy na zaburzenia. Przyświecają temu obiektywne i słuszne zasady ale proces ten jest bardzo podatny na różne socjopolityczne i inne nienaukowe naciski. Na przykład homoseksualizm był dawniej uważany za zaburzenie a teraz nie. Ale do dziś głównym problemem jest to że DSM bazuje na listach symptomów. Jest rodzajem podręcznika komputerowego napisanego przez zespół który nie ma pojęcia o twardym ani miękkim oprogramowaniu – podręcznika starającego się określić przyczyny problemów komputera i sposoby ich usuwania na podstawie dźwięków jakie wydaje dany egzemplarz  PC. Z moich badań i wyszkolenia wiem że systemy w tej „maszynerii” – w tym przypadku w ludzkim mózgu – są nie zwykle złożone. W rezultacie wydaje mi się, że ten sam zewnętrzny „efekt” może pochodzić z wielu różnych problemów wewnątrz. DSM nie bierze tego pod uwagę.

- a więc ma problemy z dyscypliną, jest nieuważna, impulsywna, nie stosuje się do poleceń, jest wyzywająca seksualnie, przekorna i ma problemy z rówieśnikami. Spełnia zatem kryteria zaburzenia deficytu uwagi Attetion Deficit Didorder, ADD i zaburzenia opozycyjno – wyzywającego – zawyrokował niezwłocznie Dr Robert

- tak domyślam się – odrzekłem. Ale to mi nie pasowało, Tina przeżywała coś znacznie innego i głębszego niż te diagnostyczne etykiety. Z badań jakie przeprowadziłem nad mózgiem wiedziałem, że systemy zaangażowane w kontrolę i skupienie uwagi są szczególnie złożone wiedziałem też że może na nią wpływać  wiele czynników środowiskowych i genetycznych. Czy etykietowanie Tiny jako „seksualnie wyzywającej” nie jest błędem. Zważywszy że jej nie stosowanie się do poleceń było zapewne skutkiem wiktymalizacji. Co z zamętem poznawczym każącym jej myśleć że zachowania seksualne z dorosłymi i innymi dziećmi są normalne? Co z jej seksualizującą mowa i opóźnieniem językowym? A nawet jeśli miała zaburzenia deficytu uwagi ADD, to czy zrozumienie wykorzystania seksualnego nie może okazać się ważne w zrozumieniu w jaki sposób trzeba je leczyć? Nie wniosłem jednak tych pytań. Patrzyłem na Dr Roberta kiwając głową jakbym chłonął jego nauki. Idź poczytaj o psychofarmakologii na ADD. Porozmawiamy za tydzień – poradził mi.

Wyszedłem od dr Steina z poczuciem zamętu i zawodu. Czy tak ma wyglądać bycie psychiatrą dziecięcym? Kształciłem się na psychiatrę ogólnego dorosłych i znane mi były ograniczenia superwizji, jak i podejścia diagnostycznego, nie znałem tylko problemów dzieci, które do mnie trafiały. Społecznie zmarginalizowane, opóźnione rozwojowo, poważnie uszkodzone , były przesyłane do naszej kliniki abyśmy naprawiali rzeczy, które wydawały się nienaprawialne za pomocą narzędzi jakie mieliśmy do dyspozycji. W jaki sposób kilka godzin w tygodniu i recepta może zmienić wygląd i zachowania Tiny? Czy Dr Robert naprawdę wierzył że ritalin lub inny narkotyk na ADD rozwiąże jej problemy?

Na szczęście miałem też drugiego superwizora, mądrego wspaniałego człowieka i giganta w dziedzinie psychiatrii. Doktor Jarl Dyrud pochodził tak jak ja z północnej Dakoty i błyskawicznie się porozumieliśmy. Podobnie jak dr Robert, dr Jarl Dyrud był orientacji psychoanalitycznej, miał jednak za sobą także lata prawdziwych życiowych doświadczeń w próbach rozumienia ludzi i pomagania im. Pozwalał, by to one kształtowały jego spojrzenie, a nie teorie Freuda.

Dr Dyrud uważnie słuchał gdy opisywałem mu Tinę. Potem uśmiechnął się i rzekł:

- podobało ci się wspólne kolorowanie?

Zastanowiłem się chwilę:

- tak, nawet bardzo.

- Świetny początek. Powiedz mi więcej.

Zacząłem wymieniać listę symptomów Tiny i zastrzeżenie dorosłych wobec jej zachowań.

- nie, nie. Opowiedz mi o niej samej, nie o objawach.

- co masz na myśli?

- to gdzie mieszka, jak wygląda jej mieszkanie, o której chodzi spać, co robi w ciągu dnia? Mów mi o niej.

Musiałem przyznać, że nie posiadam takich informacji.

- poświęć trochę czasu na poznanie jej samej, nie jej objawów. Dowiedz się jakie jest jej życie – doradził.